PROTOKOL
STUDI KASUS
A. Identitas Penderita
Nama :
ROMADHON SAPUTRA
Umur :
4,5 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum sekolah
Alamat :Peterongan timur
ketileng semarang
A.DiAGNOSA
MEDIS :
CP spastik
diplegia
- Catatan Klinis: -
- Anamnesis tanggal 07 Maret 2009 ( auto anamnesis )
a.
Keluhan Utama : Pasien mengalami spastisitas atau kekakuan
pada anggota bawah
b.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien
dilahirkan prematur pada usia kandungan 7 bulan dengan operasi Caesar, dengan
berat 1,3 kg dan panjang 40cm ,setelah
berusia 1minggu pasien mengalami diare dan panas kemudian diopname kurang lebih
1 bulan dan diberikan infuse dan obat untuk nafas pada usia 1 tahun, pasien
baru bisa tengkurap, sampai sekarang pada umur 4,5 tahun pasien belum bisa
berjalan. Dan pada tanggal 05-maret 2009 pasien baru dibawa untuk terapi di
RSUD KOTA SEMARANG.
c.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Anak
mengalami diare dan panas
d. Riwayat Penyakit Penyerta
Anak tidak
mengeluh batuk pilek ataupun demam
e.
Riwayat Pribadi ( keterangan umum penderita )
Pasien anak ke 3 dari 3
bersaudara
Pasien anak yang suka periang
Pasien mudah memahami atau diajak komunikasi
meskipun ada gangguan bicara
f. Riwayat
Keluarga
Tidak ada salah satu anggota keluarga yang
mengalami penyakit yang sama dengan pasien dan CP bukan salah satu kelainan
atau herediter
g. Anamnesis Sistem
1). Kepala dan Leher
Kepala dan leher: kontrol kepala baik,
mata tampak strabismus derajat ringan, ngeces, mulut tampak terbuka.
2).
Kardiovaskuler
Jantung tidak berdebar-debar
3). Respirasi
Tidak
ada gangguan sesak nafas
4). Gastrointestinalis
Nafsu makan baik
BAB terkontrol
5). Urogenitalis
BAK terkontrol
6). Muskuloskeletal
Adanya spastis pada anggota gerak bawah bagian
kanan dan kiri, serta punggung sulit digerakkan
7). Nervorum
Tidak diketahui
B. Pemeriksaan
a. Pemeriksaan
Fisik
1). Vital Sign
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Denyut nadi :
89 x / menit
Pernafasan :
27 x / menit
Temperatur : 37° C
Tinggi badan :
110 cm
Berat badan :
15 kg
2). Inspeksi
Statis :Pada posisi duduk : pasien duduk
bersila tampak punggung kifosis
Pasien pada tidur terlentang tungkai
abduksi endorotasi hip dan plantar fleksi
Berdiri pasien belum
bisa berdiri jika berdiri tampak scissorgait dan kaki tampak sebelah kanan
jinjit
Dinamis :Pasien datang ke ruang latihan dengan
digendong ibunya.
3). Palpasi
Terdapat hipertonus pada kelompok otot
endorotator, abduktor,dan fleksor hip, fleksor knee, hamstring dan plantar
fleksor ankle
4).
a) Gerak Aktif :
kesulitan melakukan gerak aktif ekstrimitas terutama gerakan full ROM, ekstrimitas
bawah koordinasi gerakan kurang baik akibat adanya spastisitas.
b) Gerak Pasif :
Pada anggota gerak bawah tidak bisa digerakkan sampai full ROM,terdapat
tahanan berupa spastisitas, dengan endfeel keras sedikit ada kontraktur otot.
c). Gerak Isometrik melawan Tahanan :
Pasien tidak bisa melawan tahahan
5). Kognitif,
Intrapersonal, dan Interpersonal
(a). Kognitif : Pasien bisa
mengetahui orientasi ruang dan waktu dengan baik
(b).
Intrapersonal : pasien sudah bisa
menerina respon
(c).
Interpersonal : pasien belum bisa bersikap kooperatif dengan baik
(6). Kemampuan
fungsional dan lingkungan aktifitas
(a). Kemampuan fungsional dasar
Pasien mampu berguling merangkak, dan belum mampu
berdiri atau berjalan mandiri.
(b). Aktivitas Fungsional
Pasien belum bisa melakukan gerakan
fungsional misalnya : minum, makan, cara memakai baju, dan masih dibantu sama
keluarganya.
(c). Lingkungan Aktivitas :
Lingkungan rumah sakit tidak mendukung untuk
latihan beraktifitas.
Lingkungan aktifitas sosial : orang tua dan keluarga
mendukung kesembuhan pasien.
PEMERIKSAAN SPESIFIK :
Pemeriksaan spastisitas dengan menggunakan
skala asworth cara : Pasien bergerak secara pasif dengan gerakan fleksi,
ekstensi, dengan gerakan yang semakin cepat. Hasil : 0 Ã tidak ada peningkatan tonus otot.
1Ã ada peningkatan sedikit tonus ditandai
dengan terasa tahanan minimal.
2Ã ada peningkatan tonus ditandai dengan
adanya pemberhentian gerakan.
3Ã peningkatan tonus otot lebih nyata
sepanjang masih mudah digerakkan.
4Ã peningkatan tonus otot sangat nyata gerak
pasif sulit dilakukan.
5Ã sendi atau ekstrimitas kaku.
Pemeriksaan Reflek Otomatis : jika ada
reaksi – reaksi babinsky caranya pasien diposisikan tidur terlentang digores
pada bagian lateral kaki, jika positif (+) timbul gerakan ekstensi jari-jari
dan diikuti abduksi jari-jari kaki.
Pemeriksaan GMFM
GMFM adalah suatu jenis pengukuran klinis
untuk mengevaluasi perubahan fungsi gross motor pada penderita CP. Terdiri dari
88 item pemeriksaan, aktifitas pada posisi berbaring dan berguling (17 item),
duduk (20 item), berlari dan melompat (12 item). Keterangan nilai GMFM : O Ã tidak memiliki
inisiatif
1Ã ada inisiatif
2Ã sebagian dilengkapi
3 Ã dilengkapi
4Ã tidak dites
C. DIAGNOSA FISIOTERAPI
1. Impairment : pada anggota gerak bawah
mengalami spastisitas dan pada anggota gerak atas juga mengalami spastisitas pada
otot-otot trunk lemah.
2. Functional limitation : Adanya
penurunan aktifitas pasien seperti : pasien belum mampu berdiri dan berjalan
mandiri, pasien belum mampu perawatan diri mandi.
1.PROGRAM / RENCANA FISIOTERAPI :
Jangka Pendek : Mengurangi spastisitas
pada anggota gerak atas dan anggota gerak bawah, mencegah terjadinya kontraktur
agar tidak terjadi deformitas, mencegah komplikasi paru.
Jangka Panjang : Memperbaiki aktifitas
fungsional sehari – hari misalnya diajarkan untuk makan, minum, bermain, dan
lain-lain.
2. TINDAKAN FISIOTERAPI :
a. Teknologi Fisioterapi :
1) Teknologi alternatif :
Terapi latihan :
- Pssive Stretching
- Mobilisasi trunk
- Latihan gerak aktif denhgan pendekatan play therpy serta latihan berjalan ( latihan aktifitas fungsional )
b. Edukasi
Untuk pemberian edukasi
keluarganya memberikan latihan-latihan atau ajaran dan di berikan contoh pada
pasien tersebut, misalnya dilatih untuk belajar mengenal pada lingkungannya,
mengajarkan pada anggota keluarganya untuk diberikan latihan-latihan, dan
dibawa dipoli fisioterapi setiap seminggu 2x terapi.
3. RENCANA EVALUASI :
1. Evaluasi dengan menggunakan skala
asworth
2. Evaluasi dengan menggunakan GMFM
- PROGNOSIS :
Quo ad Vitam : Baik
Quo ad Sanam : Kurang baik
Quo ad fungsionam : Baik
Quo ad Cosmeticam : Kurang baik
- PELAKSANAAN FISIOTERAPI :
- Tgl ( 7-03-2009) ( Terapi pertama)
Latihan sterching pasif :
Posisi pasien : Tidur terlentang
Posisi terapis : berada dicaudal atau dibawah
pasien
Pelaksanaan : pasien dengan satu lutut terapis
menahan salah satu lutut pasien, agar tetap pada posisi ekstensi kemudian
mengekstensikan lutut yang satu dengan posisi hip semi fleksi dan dorsi fleksi
ankle dengan dosis 6 detik kali pengulangan.
Latihan mencegah adduksi hip/ panggul ( penguluran
pada hip ) :
Posisi pasien : pasien tidur terlentang
Posisi terapis : disamping tempat tidur pada sisi
tungkai yang akan diulur,menyangga distal femur dan proksimal cruris dan lengan
bawah serta tangan,dan tangan yang lain menstabilisasi pelvis atau gelang
panggul yang tidak diulur atau menjaga tungkai yang tidak diulur dalam keadaan
abduksi. Kemudian tungkai yang akan diulur digerakkan abduksi sejauh mungkin
untuk mengulur adduktor hip.
Mengulur Evertor Ankle
Posisi pasien : tidur terlentang
dengan pegangan terapis pada calcaneus dan tangan yang lain memfiksasi talus
terapis menggerakkan kearah inversi ankle,dengan dosis : 6 detik kali
pengulanagan
Mencegah plantar fleksi ankle (
mengulur m. Gastrocnemius )
Posisi: pasien tidur terlentang
dengan ekstensi lutut, terapis disamping pasien dan kaki pasien yang akan
diulur satu satu tangan terapis memfiksasi cruris dan permukaan anterior dan
tangan yang lain pada calcaneus ke bawah dengan jari-jari dan menekan keatas
pada caput metatarsal. Dengan dosis : 6 detik pengulangan.
Mobilisasi punggung pada gerakan ekstensi
Posisi terapis 1) Posisi pasien long sitting, terapis
berada di belakang pasien. Satu tangan terapis memegang trunk pasien dan satu tangan
yang lain memberikan fiksasi pada pelvis,
kemudian dilakukan gerakan rotasi trunk
disertai dengan stretch dan elongasi pada akhir gerakan ke arah
kanan-kiri secara bergantian, latihan ini dilakukan sbanyak 5 kali setiap sesi
latihan.
2) Pasien dengan posisi yang sama,
terapis di samping pasien, kemudian dilakukan fleksi-ekstensi trunk
dengan satu tangan terapis berada di bawah ketiak pasien dan satu tangan yang
lain memberikan stretch ke arah fleksi dan ekstensi, latihan ini dilakukan sbanyak 5 kali setiap
sesi latihan.
3) Latihan stabilisasi pelvic
Latihan ini diberikan karena untuk posisi
berdiri dibutuhkan pelvic yang stabil. Posisi paisen terlentang dengan lutut
fleksi, telapak kaki menempel pada alas, terapis berada di caudal pasien dengan
memberikan fiksasi pada kedua lutut pasien, kemudian pasien diinstruksikan
untuk mengangkat pantatnya. Latihan
ini dilakukan sebanyak 8 kali pengulangan.
4) Latihan duduk ke berdiri
Posisi pasien duduk jongkok kemudian
posisi terapis dibelakang pasien dan terapis memegang kedua lutut pasien dan
pasien disuruh menekuk kedua lutut secara bersamaan kemudian terapis juga memberikan fiksasi agar pasien bisa perlahan-lahan meluruskan
kedua tungkai bawahnya sampai hitungan sebanyak 3-5 kali
5) Latihan berjalan dengan memakai walker
Posisi pasien berdiri tegak,dan pasien
masih dalam posisi kedua tungkai bawahnya masih menekuk dan harus diberikan
stabilisasi agar tetap lurus, pantat tidak boleh kebelakang, terapis
perlahan-lahan memajukan pantatnya agar tetap kedepan dan terapis posisi
dibelakang pasien dan pasien disuruh untuk maju kedepan secara bergantian. Dengan
dosis 10 kali bolak balik.
Latihan aktifitas fungsional
Merupakan latihan yang meliputi berdiri
duduk, berjalan dengan menggunakan pendekatan aktifitas fungsional dan
rekreasi, pada pendekatan berdiri dengan cara bermain, posisi pasien duduk
diatas matras dan terapis dibelakang. Dan terapis memberikan instriksi pada
pasien untuk duduk untuk menangkap bola dilakukan satu kali setiap sesi
latihan.
- Tgl (12-03-2009) (Terapi kedua)
Latihan sterching pasif :
Posisi pasien : Tidur terlentang
Posisi terapis : berada dicaudal atau dibawah
pasien
Pelaksanaan : pasien dengan satu lutut terapis
menahan salah satu lutut pasien, agar tetap pada posisi ekstensi kemudian
mengekstensikan lutut yang satu dengan posisi hip semi fleksi dan dorsi fleksi
ankle dengan dosis 6 detik kali pengulangan.
Latihan mencegah adduksi hip/ panggul ( penguluran
pada hip ) :
Posisi pasien : pasien tidur terlentang
Posisi terapis : disamping tempat tidur pada sisi
tungkai yang akan diulur,menyangga distal femur dan proksimal cruris dan lengan
bawah serta tangan,dan tangan yang lain menstabilisasi pelvis atau gelang
panggul yang tidak diulur atau menjaga tungkai yang tidak diulur dalam keadaan
abduksi. Kemudian tungkai yang akan diulur digerakkan abduksi sejauh mungkin
untuk mengulur adduktor hip.
Mengulur Evertor Ankle
Posisi pasien : tidur terlentang dengan pegangan
terapis pada calcaneus dan tangan yang lain memfiksasi talus terapis
menggerakkan kearah inversi ankle,dengan dosis : 6 detik kali pengulanagan
Mencegah plantar fleksi ankle ( mengulur m.
Gastrocnemius )
Posisi: pasien tidur terlentang dengan ekstensi
lutut, terapis disamping pasien dan kaki pasien yang akan diulur satu satu
tangan terapis memfiksasi cruris dan permukaan anterior dan tangan yang lain
pada calcaneus ke bawah dengan jari-jari dan menekan keatas pada caput
metatarsal. Dengan dosis : 6 detik pengulangan.
Mobilisasi punggung pada gerakan ekstensi
Posisi terapis
1) Posisi pasien long sitting, terapis
berada di belakang pasien. Satu tangan pasien memegang trunk pasien dan
satu tangan yang lain memberikan fiksasi pada pelvis, kemudian dilakukan gerakan
rotasi trunk disertai dengan stretch dan elongasi pada akhir
gerakan ke arah kanan-kiri secara bergantian, latihan ini dilakukan sbanyak 5
kali setiap sesi latihan.
2) Pasien dengan posisi yang sama, terapis
di samping pasien, kemudian dilakukan fleksi-ekstensi trunk dengan satu
tangan terapis berada di bawah ketiak pasien dan satu tangan yang lain
memberikan stretch ke arah fleksi dan ekstensi, latihan ini dilakukan sbanyak 5 kali setiap
sesi latihan.
3) Latihan stabilisasi pelvic
Latihan ini diberikan karena untuk posisi
berdiri dibutuhkan pelvic yang stabil. Posisi paisen terlentang dengan lutut
fleksi, telapak kaki menempel pada alas, terapis berada di caudal pasien dengan
memberikan fiksasi pada kedua lutut pasien, kemudian pasien diinstruksikan
untuk mengankat pantatnya. Latihan ini dilakukan sebanyak 8 kali pengulangan.
4) Latihan duduk ke berdiri
Posisi pasien duduk jongkok kemudian
posisi terapis dibelakang pasien dan terapis memegang kedua lutut pasien dan
pasien disuruh menekuk kedua lutut secara bersamaan kemudian terapis juga memberikan fiksasi agar pasien bisa perlahan-lahan meluruskan
kedua tungkai bawahnya sampai hitungan sebanyak 3-5 kali
5) Latihan berjalan dengan memakai walker
Posisi pasien berdiri tegak,dan pasien masih
dalam posisi kedua tungkai bawahnya masih menekuk dan harus diberikan
stabilisasi agar tetap lurus, pantat tidak boleh kebelakang, terapis
perlahan-lahan memajukan pantatnya agar tetap kedepan dan terapis posisi
dibelakang pasien dan pasien disuruh untuk maju kedepan secara bergantian.
Dengan dosis 10 kali bolak balik.
Latihan aktifitas fungsional
Merupakan latihan yang meliputi berdiri
duduk, berjalan dengan menggunakan pendekatan aktifitas fungsional dan
rekreasi, pada pendekatan berdiri dengan cara bermain, posisi pasien duduk
diatas matras dan terapis dibelakang. Dan terapis memberikan instriksi pada
pasien untuk duduk untuk menangkap bola dilakukan satu kali setiap sesi
latihan.
3 Tgl (14-03-2009 sampai terapi ke
enam pada tgl 25-03-2009)
Sama dengan terapi pertama dan
kedua.
EVALUASI
Evaluasi dengan menggunakan skala asworth
Hasil
evaluasi spastisitas dengan Skala Asworth
T0
|
T1
|
T2
|
T3
|
T4
|
T5
|
T6
|
3+
|
3+
|
3+
|
3+
|
3+
|
3+
|
3+
|
Hasil evaluasi
kemampuan fungsional dan keseimbangan GMFM
Dimensi penilaian
|
Nilai T0
|
Nilai T1
|
Nilai T2
|
Nilai T3
|
Nilai T4
|
Nilai T5
|
Nilai T6
|
Terlentang dan Berguling
|
47,05%
|
47,05%
|
47,05%
|
47,05%
|
50,98%
|
52,94%
|
52,94%
|
Duduk
|
33,3%
|
33,3%
|
33,3%
|
33,3%
|
33,3%
|
33,3%
|
33,3%
|
Merangkak dan Berlutut
|
66,6%
|
66,6%
|
66,6%
|
66,6%
|
66,6%
|
66,6%
|
66,6%
|
Berdiri
|
33,3%
|
33,3%
|
33,3%
|
33,3%
|
33,3%
|
33,3%
|
33,3%
|
Berjalan, lari dan melompat
|
0%
|
0%
|
0%
|
0%
|
0%
|
0%
|
0%
|
Total nilai
|
36,14%
|
36,14%
|
36,14%
|
36,14%
|
36,83%
|
37,22%
|
37,22%
|
Hasil terapi Terakhir : Setelah mengetahui
dilakukan tindakan fisioterpi didapatkan hasil terapi sampai T1-T6 ada sedikit
perubahan :
1. Menggunakan skala asworth :
Sebelum diterapi Anggota gerak atas : 3
Anggota gerak bawah
: 3
Tidak terdapat perubahan pada spastisitas
yaitu diperoleh nilai 3 dimana terdapat peningkatan otot lebih nyata di
sepanjang besar ROM, tetapi secara umum sendi masih mudah digerakkan.
2. Hasil Evaluasi GMFM
Peningkatan
kemampuan fungsi motorik dan keseimbangan sebesar1,08% dari pemeriksaan awal
36,14% menjadi 37,22% pada evaluasi terakhir.
0 Comment to "PROTOKOL STUDI KASUS"
Post a Comment