PROTOKOL STUDI KASUS

PROTOKOL STUDI KASUS

A.    Identitas Penderita

Nama                           : ROMADHON SAPUTRA

Umur                           : 4,5 tahun

Jenis Kelamin  :  Laki-laki

Agama                         :  Islam

Pekerjaan         :  Belum sekolah

Alamat                         :Peterongan timur ketileng semarang  

A.DiAGNOSA MEDIS :

CP spastik diplegia  

2. Catatan Klinis:  -        
3. Anamnesis tanggal 07 Maret 2009 ( auto anamnesis )

a.       Keluhan Utama : Pasien mengalami spastisitas atau kekakuan pada anggota bawah   

b.      Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien dilahirkan prematur pada usia kandungan 7 bulan dengan operasi Caesar, dengan berat 1,3 kg  dan panjang 40cm ,setelah berusia 1minggu pasien mengalami diare dan panas kemudian diopname kurang lebih 1 bulan dan diberikan infuse dan obat untuk nafas pada usia 1 tahun, pasien baru bisa tengkurap, sampai sekarang pada umur 4,5 tahun pasien belum bisa berjalan. Dan pada tanggal 05-maret 2009 pasien baru dibawa untuk terapi di RSUD KOTA SEMARANG.

c.       Riwayat Penyakit Dahulu :

Anak mengalami diare dan panas   

d.  Riwayat Penyakit Penyerta

Anak tidak mengeluh batuk pilek ataupun demam

e.       Riwayat Pribadi ( keterangan umum penderita )

Pasien anak ke 3 dari 3 bersaudara

Pasien anak yang suka periang

Pasien mudah memahami atau diajak komunikasi meskipun ada gangguan bicara  

f.       Riwayat Keluarga

      Tidak ada salah satu anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien dan CP bukan salah satu kelainan atau herediter

g.  Anamnesis Sistem

1). Kepala dan Leher

Kepala dan leher: kontrol kepala baik, mata tampak strabismus derajat ringan, ngeces, mulut tampak terbuka.

            2). Kardiovaskuler

  Jantung tidak berdebar-debar

3). Respirasi

      Tidak ada gangguan sesak nafas

4). Gastrointestinalis

  Nafsu makan baik

BAB terkontrol  

5). Urogenitalis

BAK terkontrol   

6). Muskuloskeletal

 Adanya spastis pada anggota gerak bawah bagian kanan dan kiri, serta punggung sulit digerakkan

7). Nervorum

Tidak diketahui  

B.     Pemeriksaan

a.       Pemeriksaan Fisik

1). Vital Sign

Tekanan darah        : 90/60 mmHg

Denyut nadi            : 89 x / menit

Pernafasan              : 27 x / menit

Temperatur             : 37° C

Tinggi badan           : 110 cm

Berat badan            : 15 kg

2). Inspeksi

     Statis           :Pada posisi duduk : pasien duduk bersila tampak punggung kifosis

                         Pasien pada tidur terlentang tungkai abduksi endorotasi hip dan plantar fleksi

                        Berdiri pasien belum bisa berdiri jika berdiri tampak scissorgait dan kaki tampak sebelah kanan jinjit

Dinamis     :Pasien datang ke ruang latihan dengan digendong ibunya.

3). Palpasi

Terdapat hipertonus pada kelompok otot endorotator, abduktor,dan fleksor hip, fleksor knee, hamstring dan plantar fleksor ankle

4).

a) Gerak Aktif :

kesulitan melakukan gerak aktif ekstrimitas terutama gerakan full ROM, ekstrimitas bawah koordinasi gerakan kurang baik akibat adanya spastisitas.  

b) Gerak Pasif :

Pada anggota gerak bawah tidak bisa digerakkan sampai full ROM,terdapat tahanan berupa spastisitas, dengan endfeel keras sedikit ada kontraktur otot.

c). Gerak Isometrik melawan Tahanan :

Pasien tidak bisa melawan tahahan  

5). Kognitif, Intrapersonal, dan Interpersonal

(a). Kognitif  : Pasien bisa mengetahui orientasi ruang dan waktu dengan baik

      (b). Intrapersonal  : pasien sudah bisa menerina respon

      (c). Interpersonal : pasien belum bisa bersikap kooperatif dengan baik  

(6). Kemampuan fungsional dan lingkungan aktifitas

(a). Kemampuan fungsional dasar

Pasien mampu berguling merangkak, dan belum mampu berdiri atau berjalan mandiri.  

(b). Aktivitas Fungsional

Pasien belum bisa  melakukan gerakan fungsional misalnya : minum, makan, cara memakai baju, dan masih dibantu sama keluarganya.

 (c). Lingkungan Aktivitas :

Lingkungan rumah sakit tidak mendukung untuk latihan beraktifitas.

Lingkungan aktifitas sosial : orang tua dan keluarga mendukung kesembuhan pasien.

PEMERIKSAAN SPESIFIK :

Pemeriksaan spastisitas dengan menggunakan skala asworth cara : Pasien bergerak secara pasif dengan gerakan fleksi, ekstensi, dengan gerakan yang semakin cepat. Hasil : 0 à tidak ada peningkatan tonus otot.

1à ada peningkatan sedikit tonus ditandai dengan terasa tahanan  minimal.

2à ada peningkatan tonus ditandai dengan adanya pemberhentian gerakan.

3à peningkatan tonus otot lebih nyata sepanjang masih mudah digerakkan.

4à peningkatan tonus otot sangat nyata gerak pasif sulit dilakukan.

5à sendi atau ekstrimitas kaku.

Pemeriksaan Reflek Otomatis : jika ada reaksi – reaksi babinsky caranya pasien diposisikan tidur terlentang digores pada bagian lateral kaki, jika positif (+) timbul gerakan ekstensi jari-jari dan diikuti abduksi jari-jari kaki.

Pemeriksaan GMFM  

GMFM adalah suatu jenis pengukuran klinis untuk mengevaluasi perubahan fungsi gross motor pada penderita CP. Terdiri dari 88 item pemeriksaan, aktifitas pada posisi berbaring dan berguling (17 item), duduk (20 item), berlari dan melompat (12 item). Keterangan nilai GMFM : O à tidak memiliki  inisiatif

                                                       1à ada inisiatif

                                                        2à sebagian dilengkapi

                                                        3 à dilengkapi

                                                         4à tidak dites

C. DIAGNOSA FISIOTERAPI

1. Impairment : pada anggota gerak bawah mengalami spastisitas dan pada anggota gerak atas juga mengalami spastisitas pada otot-otot trunk lemah.

2. Functional limitation : Adanya penurunan aktifitas pasien seperti : pasien belum mampu berdiri dan berjalan mandiri, pasien belum mampu perawatan diri mandi.

1.PROGRAM / RENCANA FISIOTERAPI :

Jangka Pendek : Mengurangi spastisitas pada anggota gerak atas dan anggota gerak bawah, mencegah terjadinya kontraktur agar tidak terjadi deformitas, mencegah komplikasi paru.

Jangka Panjang : Memperbaiki aktifitas fungsional sehari – hari misalnya diajarkan untuk makan, minum, bermain, dan lain-lain.

2. TINDAKAN FISIOTERAPI :

a. Teknologi Fisioterapi :

1) Teknologi alternatif :

Terapi latihan :

1. Pssive Stretching
2. Mobilisasi trunk
3. Latihan gerak aktif denhgan pendekatan play therpy serta latihan berjalan ( latihan aktifitas fungsional )

b.      Edukasi

Untuk pemberian edukasi keluarganya memberikan latihan-latihan atau ajaran dan di berikan contoh pada pasien tersebut, misalnya dilatih untuk belajar mengenal pada lingkungannya, mengajarkan pada anggota keluarganya untuk diberikan latihan-latihan, dan dibawa dipoli fisioterapi setiap seminggu 2x terapi.

3. RENCANA EVALUASI :

1.      Evaluasi dengan menggunakan skala asworth

2.      Evaluasi dengan menggunakan GMFM

3. PROGNOSIS :

Quo ad Vitam           : Baik

Quo ad Sanam          : Kurang baik

Quo ad fungsionam  : Baik

Quo ad Cosmeticam :  Kurang baik

4. PELAKSANAAN FISIOTERAPI :

1. Tgl ( 7-03-2009) ( Terapi pertama)

Latihan sterching pasif :

Posisi pasien : Tidur terlentang

Posisi terapis : berada dicaudal atau dibawah pasien

Pelaksanaan : pasien dengan satu lutut terapis menahan salah satu lutut pasien, agar tetap pada posisi ekstensi kemudian mengekstensikan lutut yang satu dengan posisi hip semi fleksi dan dorsi fleksi ankle dengan dosis 6 detik kali pengulangan.

Latihan mencegah adduksi hip/ panggul ( penguluran pada hip ) :

Posisi pasien : pasien tidur terlentang

Posisi terapis : disamping tempat tidur pada sisi tungkai yang akan diulur,menyangga distal femur dan proksimal cruris dan lengan bawah serta tangan,dan tangan yang lain menstabilisasi pelvis atau gelang panggul yang tidak diulur atau menjaga tungkai yang tidak diulur dalam keadaan abduksi. Kemudian tungkai yang akan diulur digerakkan abduksi sejauh mungkin untuk mengulur adduktor hip.

Mengulur Evertor Ankle

Posisi pasien : tidur terlentang dengan pegangan terapis pada calcaneus dan tangan yang lain memfiksasi talus terapis menggerakkan kearah inversi ankle,dengan dosis : 6 detik kali pengulanagan

Mencegah plantar fleksi ankle ( mengulur m. Gastrocnemius )

Posisi: pasien tidur terlentang dengan ekstensi lutut, terapis disamping pasien dan kaki pasien yang akan diulur satu satu tangan terapis memfiksasi cruris dan permukaan anterior dan tangan yang lain pada calcaneus ke bawah dengan jari-jari dan menekan keatas pada caput metatarsal. Dengan dosis : 6 detik pengulangan.

Mobilisasi punggung pada gerakan ekstensi

Posisi terapis  1) Posisi pasien long sitting, terapis berada di belakang pasien. Satu tangan terapis  memegang trunk pasien dan satu tangan yang lain memberikan fiksasi pada pelvis,

kemudian dilakukan gerakan rotasi trunk disertai dengan stretch dan elongasi pada akhir gerakan ke arah kanan-kiri secara bergantian, latihan ini dilakukan sbanyak 5 kali setiap sesi latihan.

2) Pasien dengan posisi yang sama, terapis di samping pasien, kemudian dilakukan fleksi-ekstensi trunk dengan satu tangan terapis berada di bawah ketiak pasien dan satu tangan yang lain memberikan stretch ke arah fleksi dan ekstensi,  latihan ini dilakukan sbanyak 5 kali setiap sesi latihan.

       3) Latihan stabilisasi pelvic

Latihan ini diberikan karena untuk posisi berdiri dibutuhkan pelvic yang stabil. Posisi paisen terlentang dengan lutut fleksi, telapak kaki menempel pada alas, terapis berada di caudal pasien dengan memberikan fiksasi pada kedua lutut pasien, kemudian pasien diinstruksikan untuk mengangkat pantatnya. Latihan ini dilakukan sebanyak 8 kali pengulangan.

4) Latihan duduk ke berdiri

Posisi pasien duduk jongkok kemudian posisi terapis dibelakang pasien dan terapis memegang kedua lutut pasien dan pasien disuruh menekuk kedua lutut secara bersamaan  kemudian terapis juga memberikan fiksasi  agar pasien bisa perlahan-lahan meluruskan kedua tungkai bawahnya sampai hitungan sebanyak 3-5 kali  

5) Latihan berjalan dengan memakai walker

Posisi pasien berdiri tegak,dan pasien masih dalam posisi kedua tungkai bawahnya masih menekuk dan harus diberikan stabilisasi agar tetap lurus, pantat tidak boleh kebelakang, terapis perlahan-lahan memajukan pantatnya agar tetap kedepan dan terapis posisi dibelakang pasien dan pasien disuruh untuk maju kedepan secara bergantian. Dengan dosis 10 kali bolak balik.

Latihan aktifitas fungsional

Merupakan latihan yang meliputi berdiri duduk, berjalan dengan menggunakan pendekatan aktifitas fungsional dan rekreasi, pada pendekatan berdiri dengan cara bermain, posisi pasien duduk diatas matras dan terapis dibelakang. Dan terapis memberikan instriksi pada pasien untuk duduk untuk menangkap bola dilakukan satu kali setiap sesi latihan.

2. Tgl (12-03-2009) (Terapi kedua)

Latihan sterching pasif :

Posisi pasien : Tidur terlentang

Posisi terapis : berada dicaudal atau dibawah pasien

Pelaksanaan : pasien dengan satu lutut terapis menahan salah satu lutut pasien, agar tetap pada posisi ekstensi kemudian mengekstensikan lutut yang satu dengan posisi hip semi fleksi dan dorsi fleksi ankle dengan dosis 6 detik kali pengulangan.

Latihan mencegah adduksi hip/ panggul ( penguluran pada hip ) :

Posisi pasien : pasien tidur terlentang

Posisi terapis : disamping tempat tidur pada sisi tungkai yang akan diulur,menyangga distal femur dan proksimal cruris dan lengan bawah serta tangan,dan tangan yang lain menstabilisasi pelvis atau gelang panggul yang tidak diulur atau menjaga tungkai yang tidak diulur dalam keadaan abduksi. Kemudian tungkai yang akan diulur digerakkan abduksi sejauh mungkin untuk mengulur adduktor hip.

Mengulur Evertor Ankle

Posisi pasien : tidur terlentang dengan pegangan terapis pada calcaneus dan tangan yang lain memfiksasi talus terapis menggerakkan kearah inversi ankle,dengan dosis : 6 detik kali pengulanagan

Mencegah plantar fleksi ankle ( mengulur m. Gastrocnemius )

Posisi: pasien tidur terlentang dengan ekstensi lutut, terapis disamping pasien dan kaki pasien yang akan diulur satu satu tangan terapis memfiksasi cruris dan permukaan anterior dan tangan yang lain pada calcaneus ke bawah dengan jari-jari dan menekan keatas pada caput metatarsal. Dengan dosis : 6 detik pengulangan.

Mobilisasi punggung pada gerakan ekstensi

Posisi terapis 

1) Posisi pasien long sitting, terapis berada di belakang pasien. Satu tangan pasien memegang trunk pasien dan satu tangan yang lain memberikan fiksasi pada pelvis, kemudian dilakukan gerakan rotasi trunk disertai dengan stretch dan elongasi pada akhir gerakan ke arah kanan-kiri secara bergantian, latihan ini dilakukan sbanyak 5 kali setiap sesi latihan.

2) Pasien dengan posisi yang sama, terapis di samping pasien, kemudian dilakukan fleksi-ekstensi trunk dengan satu tangan terapis berada di bawah ketiak pasien dan satu tangan yang lain memberikan stretch ke arah fleksi dan ekstensi,  latihan ini dilakukan sbanyak 5 kali setiap sesi latihan.

       3) Latihan stabilisasi pelvic

Latihan ini diberikan karena untuk posisi berdiri dibutuhkan pelvic yang stabil. Posisi paisen terlentang dengan lutut fleksi, telapak kaki menempel pada alas, terapis berada di caudal pasien dengan memberikan fiksasi pada kedua lutut pasien, kemudian pasien diinstruksikan untuk mengankat pantatnya. Latihan ini dilakukan sebanyak 8 kali pengulangan.

4) Latihan duduk ke berdiri

Posisi pasien duduk jongkok kemudian posisi terapis dibelakang pasien dan terapis memegang kedua lutut pasien dan pasien disuruh menekuk kedua lutut secara bersamaan  kemudian terapis juga memberikan fiksasi  agar pasien bisa perlahan-lahan meluruskan kedua tungkai bawahnya sampai hitungan sebanyak 3-5 kali 

5) Latihan berjalan dengan memakai walker

Posisi pasien berdiri tegak,dan pasien masih dalam posisi kedua tungkai bawahnya masih menekuk dan harus diberikan stabilisasi agar tetap lurus, pantat tidak boleh kebelakang, terapis perlahan-lahan memajukan pantatnya agar tetap kedepan dan terapis posisi dibelakang pasien dan pasien disuruh untuk maju kedepan secara bergantian. Dengan dosis 10 kali bolak balik.

Latihan aktifitas fungsional

Merupakan latihan yang meliputi berdiri duduk, berjalan dengan menggunakan pendekatan aktifitas fungsional dan rekreasi, pada pendekatan berdiri dengan cara bermain, posisi pasien duduk diatas matras dan terapis dibelakang. Dan terapis memberikan instriksi pada pasien untuk duduk untuk menangkap bola dilakukan satu kali setiap sesi latihan.

3 Tgl (14-03-2009 sampai terapi ke enam pada tgl 25-03-2009)

Sama dengan terapi pertama dan kedua.

EVALUASI

Evaluasi dengan menggunakan skala asworth

Hasil evaluasi spastisitas dengan Skala Asworth

T0	T1	T2	T3	T4	T5	T6
3+	3+	3+	3+	3+	3+	3+

Hasil evaluasi kemampuan fungsional dan keseimbangan GMFM

Dimensi penilaian	Nilai T0	Nilai T1	Nilai T2	Nilai T3	Nilai T4	Nilai T5	Nilai T6
Terlentang dan Berguling	47,05%	47,05%	47,05%	47,05%	50,98%	52,94%	52,94%
Duduk	33,3%	33,3%	33,3%	33,3%	33,3%	33,3%	33,3%
Merangkak dan Berlutut	66,6%	66,6%	66,6%	66,6%	66,6%	66,6%	66,6%
Berdiri	33,3%	33,3%	33,3%	33,3%	33,3%	33,3%	33,3%
Berjalan, lari dan melompat	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%
Total nilai	36,14%	36,14%	36,14%	36,14%	36,83%	37,22%	37,22%

Hasil terapi Terakhir : Setelah mengetahui dilakukan tindakan fisioterpi didapatkan hasil terapi sampai T1-T6 ada sedikit perubahan :

1. Menggunakan skala asworth :

Sebelum diterapi Anggota gerak atas : 3

                            Anggota gerak bawah : 3

Tidak terdapat perubahan pada spastisitas yaitu diperoleh nilai 3 dimana terdapat peningkatan otot lebih nyata di sepanjang besar ROM, tetapi secara umum sendi masih mudah digerakkan.

2. Hasil Evaluasi GMFM

Peningkatan kemampuan fungsi motorik dan keseimbangan sebesar1,08% dari pemeriksaan awal 36,14% menjadi 37,22% pada evaluasi terakhir.

         

Share this

Unknown